什么商品能在虛高幾十倍定價(jià)后仍能持續(xù)暢銷?
除了疫情期間的口罩，就是國(guó)家組織集中采購(gòu)之前的藥品了。今年1月，第二批“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)”(簡(jiǎn)稱“帶量采購(gòu)”)開標(biāo)時(shí)，降血糖藥物阿卡波糖競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，德國(guó)藥企拜耳報(bào)出“骨折價(jià)”每盒5.42元，不到原價(jià)的1/10。這款由拜耳原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，已連續(xù)多年占據(jù)國(guó)內(nèi)糖尿病藥市場(chǎng)份額首位。
價(jià)格居高不下的不只是原研藥，還有與之等效的仿制藥。在第一批帶量采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)，乙肝常用藥恩替卡韋的一家中標(biāo)企業(yè)就將售價(jià)從原先的310.8元降到了17.36元。
今年3月18日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極穩(wěn)妥推進(jìn)第2批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)結(jié)果落地的函》，各省陸續(xù)出臺(tái)文件明確在4月底前落地執(zhí)行中選結(jié)果，全國(guó)各地患者將陸續(xù)使用到優(yōu)價(jià)藥品。
安永發(fā)布的行業(yè)研究報(bào)告顯示，2018年，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1370億美元，已經(jīng)成為全球第二大藥品國(guó)家市場(chǎng)，但藥價(jià)卻高企不下。“大國(guó)貴藥”反常組合的解散，意味著以往十余年省級(jí)集中招采無(wú)法以量換價(jià)的困局被打破。同時(shí)，這也意味著國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的積弱現(xiàn)狀即將迎來(lái)改變。
“我們更多地是在維持秩序，而不是重新定價(jià)。” 國(guó)家醫(yī)保局給《中國(guó)新聞周刊》的回復(fù)中說，“國(guó)家集中帶量采購(gòu)后，降藥價(jià)確實(shí)對(duì)老百姓很重要，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)生態(tài)同樣重要。”
越招越高的藥價(jià)
家住安徽省歙縣的高血壓患者張萍長(zhǎng)期吃的一款國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片突然在醫(yī)院開不到了。該廠牌藥品平均每片只需1毛錢多一點(diǎn)，取而代之的另一個(gè)廠牌藥品價(jià)格翻了幾十倍，每片2.77元。這事發(fā)生在2019年初，當(dāng)時(shí)安徽不在藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)范圍。
常用廉價(jià)基藥在醫(yī)院里開不到的情況同樣發(fā)生在上海。據(jù)上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處處長(zhǎng)龔波回憶，上海市2012年8月開始研究帶量采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，此前經(jīng)過招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的同類藥品價(jià)差極大，高價(jià)的超出市場(chǎng)價(jià)幾倍，低價(jià)的貼近生產(chǎn)成本，老百姓擔(dān)心質(zhì)量不敢用，還有一些以往用慣了的廠牌沒中選，患者要到周邊城市的二三級(jí)醫(yī)院開處方。
這類情況的出現(xiàn)與以往招采制度密切相關(guān)。藥品全國(guó)帶量采購(gòu)試點(diǎn)之前，通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)競(jìng)標(biāo)，普遍做法是“分組競(jìng)價(jià)”，也叫“質(zhì)量層次”。通常情況下，原研藥、進(jìn)口藥分為一組，被業(yè)內(nèi)稱為“VIP包房”組，數(shù)量少、競(jìng)爭(zhēng)性差，稍微降價(jià)就能入圍;仿制藥、國(guó)產(chǎn)藥按質(zhì)量等級(jí)再分幾組，各組內(nèi)部競(jìng)價(jià)，越到質(zhì)量層次低的分組競(jìng)爭(zhēng)越激烈，幾十家企業(yè)為一兩個(gè)名額“廝殺”，價(jià)格越競(jìng)越低，這也是國(guó)家發(fā)改委多次調(diào)價(jià)后原研藥、進(jìn)口藥價(jià)格仍居高不下的原因。
一些省份會(huì)出現(xiàn)同一藥品5~7個(gè)質(zhì)量分組的情況，允許每組有1~2家中選，最極端的結(jié)果是一個(gè)藥品在招采后有十幾家企業(yè)中標(biāo)。而醫(yī)院在實(shí)際采購(gòu)時(shí)通常在進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)兩類中各選一家，選誰(shuí)不選誰(shuí)，多半取決于各家藥企或醫(yī)藥代表的促銷力度，即俗稱的“帶金銷售”。
“中國(guó)藥價(jià)高的核心問題就是帶金銷售，可以說是毒瘤，醫(yī)改二十多年來(lái)前仆后繼地與之斗爭(zhēng)。”一位不愿具名的國(guó)家醫(yī)保局官員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。
這顆“毒瘤”的形成可追溯到上世紀(jì)80年代中期。在這之前，藥品由中國(guó)醫(yī)藥公司壟斷，價(jià)格固定，統(tǒng)購(gòu)包銷，形成大行政區(qū)-省(自治區(qū)、直轄市)-市(地、縣)三級(jí)批發(fā)站的流通模式，經(jīng)過層層分撥，最終進(jìn)入醫(yī)院、衛(wèi)生站和藥店。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)藥市場(chǎng)化，自上而下的三級(jí)批發(fā)流通渠道被打破，各級(jí)批發(fā)站都可以從藥廠進(jìn)貨并向醫(yī)院銷售，制藥企業(yè)與各級(jí)批發(fā)站相繼創(chuàng)建藥品銷售公司，從事推銷活動(dòng)，這樣的醫(yī)藥流通模式此前一度占據(jù)了主導(dǎo)地位。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬在《醫(yī)療體制弊端與藥品定價(jià)扭曲》一文中回顧，到1990年代末，醫(yī)藥流通企業(yè)增至16000多家，形成了“小、散、亂”的醫(yī)藥商業(yè)特征。
公立醫(yī)院是國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)的最大客戶。最新的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》共收錄藥品2709種，銷售額占到總量的80%，成為各家銷售的必爭(zhēng)之地。
在經(jīng)歷了一段時(shí)間的分散采購(gòu)后，1999年國(guó)家重新試行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，先以地市為單位，而后又以省為單位，允許中標(biāo)藥品可以在標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加流通差價(jià)。朱恒鵬根據(jù)當(dāng)時(shí)的制度，將醫(yī)院賣藥收益分為四部分：政策規(guī)定的進(jìn)銷差價(jià)和藥廠公開返還的折扣為公開合法收益，即“明扣”;另兩項(xiàng)是醫(yī)院和藥企私下約定的折扣(即“暗扣”)，和包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員個(gè)人拿到的回扣，屬于脫離監(jiān)管的幕后交易，也就是“帶金銷售”的主要部分。
由共同利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院傾向選擇價(jià)格高和“暗扣”大的藥品，價(jià)格低或折扣小的藥品往往沒有銷路。“醫(yī)院內(nèi)部的處方量決定了一個(gè)品種甚至一個(gè)廠家的生死。十幾年前剛進(jìn)行招采時(shí)，價(jià)是降下來(lái)了，但開不到處方上，最后造成‘招一個(gè)、死一個(gè)’的局面。”龔波對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。
針對(duì)藥價(jià)越招越高，2004年3月底，全國(guó)13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名起草了《關(guān)于請(qǐng)求終止藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的建議》，“上書”國(guó)務(wù)院，表示招標(biāo)后中標(biāo)藥品價(jià)格遠(yuǎn)超市場(chǎng)批發(fā)商實(shí)際供應(yīng)價(jià)。
隨后，中央發(fā)布了一系列文件，逐步取消藥品加成。但這些措施并未觸及藥價(jià)虛高的根本環(huán)節(jié)“帶金銷售”。福建省醫(yī)療保障局前局長(zhǎng)詹積富在主導(dǎo)三明醫(yī)改前曾摸底藥價(jià)，省級(jí)集采藥價(jià)是出廠價(jià)的幾倍甚至幾十倍，差額的主要來(lái)源是醫(yī)院的處方回扣(30%)、醫(yī)藥代表推銷費(fèi)(20%)、外省到票公司的倒票費(fèi)(10%)。
此時(shí)藥品的實(shí)際售價(jià)和生產(chǎn)成本之間幾乎不成正比。據(jù)《中國(guó)新聞周刊》獲得的一份內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，抗精神分裂癥藥物奧氮平2020年的生產(chǎn)成本僅為0.5元/片，包括主輔料、包材、人員、質(zhì)檢和全部其他成本，遠(yuǎn)低于2019年第一批帶量采購(gòu)擴(kuò)圍時(shí)的最低中標(biāo)價(jià)2.48元/片，不到原研藥公司美國(guó)禮來(lái)報(bào)價(jià)6.74元/片的7%。
試水“帶量采購(gòu)”
“帶量銷售是摧毀帶金銷售的利器。要讓醫(yī)藥企業(yè)改變路徑依賴，必須提供新路徑，帶量采購(gòu)后，自然不需要銷售推廣，也就沒有帶金銷售了。”前述國(guó)家醫(yī)保局官員表示。
始于2012年的三明醫(yī)改被稱為帶量采購(gòu)的1.0版本，由醫(yī)保的最大支付方——三明市醫(yī)療保障基金管理中心來(lái)主導(dǎo)，將原來(lái)分散在集采中心、醫(yī)院和醫(yī)保的買藥、用藥、付費(fèi)環(huán)節(jié)集中管理，全程監(jiān)管藥品的流通和使用。誰(shuí)買單誰(shuí)更有動(dòng)力控費(fèi)。同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)價(jià)格，優(yōu)化薪酬，使醫(yī)生收入與藥品、耗材費(fèi)用脫鉤。
三明醫(yī)改有其自身的緊迫性。改革前醫(yī)保穿底，2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支超過1.4億元，醫(yī)?；鹎犯度?2家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。醫(yī)改后，到2014年底，三明市醫(yī)保結(jié)余8600余萬(wàn)元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院人均住院藥費(fèi)不到全省平均水平的一半。
不過，三明醫(yī)改中“以量換價(jià)、預(yù)付貨款、唯低價(jià)獨(dú)家中標(biāo)”在帶來(lái)成效的同時(shí)也引發(fā)了質(zhì)疑。此外，當(dāng)時(shí)全國(guó)還沒有推行“仿制藥一致性評(píng)價(jià)”，缺少確保藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用等方面的配套措施。
自2010年起，上海開始的試點(diǎn)藥品集中采購(gòu)，被業(yè)內(nèi)稱之為“帶量采購(gòu)2.0版”。“拋開質(zhì)量談價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)是很大的。”龔波介紹說，上海摸索建立了一套質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，他自嘲是“土法一致性評(píng)價(jià)”，共7個(gè)指標(biāo)，涵蓋了生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模、環(huán)評(píng)情況、質(zhì)量認(rèn)證、內(nèi)控指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等環(huán)節(jié)，規(guī)定至少滿足5項(xiàng)指標(biāo)才可入圍參與競(jìng)價(jià)，進(jìn)口原研藥企與仿制藥同場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)低者中標(biāo)。
據(jù)龔波回憶，當(dāng)時(shí)最大的困難，是沒有國(guó)家權(quán)威的一致性評(píng)價(jià)作為質(zhì)量門檻，監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要經(jīng)得起考驗(yàn)，就要做大量的工作，一個(gè)藥品一個(gè)藥品地去制定標(biāo)準(zhǔn)。以內(nèi)控指標(biāo)為例，前期他們通過挨家詢問藥企，確定一種藥物生產(chǎn)工藝的幾十項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中有哪些是對(duì)質(zhì)量影響最大的，再請(qǐng)臨床、藥學(xué)專家座談，挑選出三四項(xiàng)寫進(jìn)標(biāo)書。
“藥監(jiān)部門提醒我們，藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，也是檢驗(yàn)出來(lái)的，給了我們近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀器。”龔波解釋說，藥企中標(biāo)后，按承諾提供6個(gè)連續(xù)批號(hào)到藥檢所建立近紅外光譜模型，實(shí)行批批檢驗(yàn)，而此前，只有血液制品才有這樣的檢測(cè)規(guī)格。
要想進(jìn)行“帶量采購(gòu)”，還需要精準(zhǔn)掌握醫(yī)院的需求量和企業(yè)的實(shí)際供應(yīng)量。當(dāng)時(shí)的省級(jí)網(wǎng)絡(luò)招采平臺(tái)只負(fù)責(zé)登記、發(fā)布采購(gòu)信息，實(shí)際上哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)買了多少、價(jià)格高低等具體信息并未強(qiáng)制要求在網(wǎng)上公示，出于利益需求和制度缺失等原因，漏報(bào)、少報(bào)、多報(bào)的現(xiàn)象都存在，沒有準(zhǔn)確的信息，就無(wú)法做出正確決策，“定量”多少才能既做到降價(jià)、又保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能用完? 上一頁(yè) 1 2 下一頁(yè)
