什么商品能在虛高幾十倍定價后仍能持續(xù)暢銷?
除了疫情期間的口罩，就是國家組織集中采購之前的藥品了。今年1月，第二批“國家組織藥品集中采購”(簡稱“帶量采購”)開標(biāo)時，降血糖藥物阿卡波糖競價環(huán)節(jié)，德國藥企拜耳報出“骨折價”每盒5.42元，不到原價的1/10。這款由拜耳原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進入中國以來，已連續(xù)多年占據(jù)國內(nèi)糖尿病藥市場份額首位。
價格居高不下的不只是原研藥，還有與之等效的仿制藥。在第一批帶量采購試點時，乙肝常用藥恩替卡韋的一家中標(biāo)企業(yè)就將售價從原先的310.8元降到了17.36元。
今年3月18日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極穩(wěn)妥推進第2批國家組織藥品集中采購結(jié)果落地的函》，各省陸續(xù)出臺文件明確在4月底前落地執(zhí)行中選結(jié)果，全國各地患者將陸續(xù)使用到優(yōu)價藥品。
安永發(fā)布的行業(yè)研究報告顯示，2018年，中國醫(yī)藥市場規(guī)模達1370億美元，已經(jīng)成為全球第二大藥品國家市場，但藥價卻高企不下。“大國貴藥”反常組合的解散，意味著以往十余年省級集中招采無法以量換價的困局被打破。同時，這也意味著國產(chǎn)創(chuàng)新藥的積弱現(xiàn)狀即將迎來改變。
“我們更多地是在維持秩序，而不是重新定價。” 國家醫(yī)保局給《中國新聞周刊》的回復(fù)中說，“國家集中帶量采購后，降藥價確實對老百姓很重要，從長遠看，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)生態(tài)同樣重要。”
越招越高的藥價
家住安徽省歙縣的高血壓患者張萍長期吃的一款國產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片突然在醫(yī)院開不到了。該廠牌藥品平均每片只需1毛錢多一點，取而代之的另一個廠牌藥品價格翻了幾十倍，每片2.77元。這事發(fā)生在2019年初，當(dāng)時安徽不在藥品帶量采購試點范圍。
常用廉價基藥在醫(yī)院里開不到的情況同樣發(fā)生在上海。據(jù)上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處處長龔波回憶，上海市2012年8月開始研究帶量采購試點時發(fā)現(xiàn)，此前經(jīng)過招標(biāo)進入醫(yī)院的同類藥品價差極大，高價的超出市場價幾倍，低價的貼近生產(chǎn)成本，老百姓擔(dān)心質(zhì)量不敢用，還有一些以往用慣了的廠牌沒中選，患者要到周邊城市的二三級醫(yī)院開處方。
這類情況的出現(xiàn)與以往招采制度密切相關(guān)。藥品全國帶量采購試點之前，通過省級藥品集中采購平臺競標(biāo)，普遍做法是“分組競價”，也叫“質(zhì)量層次”。通常情況下，原研藥、進口藥分為一組，被業(yè)內(nèi)稱為“VIP包房”組，數(shù)量少、競爭性差，稍微降價就能入圍;仿制藥、國產(chǎn)藥按質(zhì)量等級再分幾組，各組內(nèi)部競價，越到質(zhì)量層次低的分組競爭越激烈，幾十家企業(yè)為一兩個名額“廝殺”，價格越競越低，這也是國家發(fā)改委多次調(diào)價后原研藥、進口藥價格仍居高不下的原因。
一些省份會出現(xiàn)同一藥品5~7個質(zhì)量分組的情況，允許每組有1~2家中選，最極端的結(jié)果是一個藥品在招采后有十幾家企業(yè)中標(biāo)。而醫(yī)院在實際采購時通常在進口、國產(chǎn)兩類中各選一家，選誰不選誰，多半取決于各家藥企或醫(yī)藥代表的促銷力度，即俗稱的“帶金銷售”。
“中國藥價高的核心問題就是帶金銷售，可以說是毒瘤，醫(yī)改二十多年來前仆后繼地與之斗爭。”一位不愿具名的國家醫(yī)保局官員對《中國新聞周刊》說。
這顆“毒瘤”的形成可追溯到上世紀(jì)80年代中期。在這之前，藥品由中國醫(yī)藥公司壟斷，價格固定，統(tǒng)購包銷，形成大行政區(qū)-省(自治區(qū)、直轄市)-市(地、縣)三級批發(fā)站的流通模式，經(jīng)過層層分撥，最終進入醫(yī)院、衛(wèi)生站和藥店。隨著經(jīng)濟體制改革與醫(yī)藥市場化，自上而下的三級批發(fā)流通渠道被打破，各級批發(fā)站都可以從藥廠進貨并向醫(yī)院銷售，制藥企業(yè)與各級批發(fā)站相繼創(chuàng)建藥品銷售公司，從事推銷活動，這樣的醫(yī)藥流通模式此前一度占據(jù)了主導(dǎo)地位。
中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長、中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬在《醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲》一文中回顧，到1990年代末，醫(yī)藥流通企業(yè)增至16000多家，形成了“小、散、亂”的醫(yī)藥商業(yè)特征。
公立醫(yī)院是國內(nèi)藥品市場的最大客戶。最新的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709種，銷售額占到總量的80%，成為各家銷售的必爭之地。
在經(jīng)歷了一段時間的分散采購后，1999年國家重新試行藥品集中招標(biāo)采購，先以地市為單位，而后又以省為單位，允許中標(biāo)藥品可以在標(biāo)價基礎(chǔ)上順加流通差價。朱恒鵬根據(jù)當(dāng)時的制度，將醫(yī)院賣藥收益分為四部分：政策規(guī)定的進銷差價和藥廠公開返還的折扣為公開合法收益，即“明扣”;另兩項是醫(yī)院和藥企私下約定的折扣(即“暗扣”)，和包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員個人拿到的回扣，屬于脫離監(jiān)管的幕后交易，也就是“帶金銷售”的主要部分。
由共同利益驅(qū)動，醫(yī)院傾向選擇價格高和“暗扣”大的藥品，價格低或折扣小的藥品往往沒有銷路。“醫(yī)院內(nèi)部的處方量決定了一個品種甚至一個廠家的生死。十幾年前剛進行招采時，價是降下來了，但開不到處方上，最后造成‘招一個、死一個’的局面。”龔波對《中國新聞周刊》說。
針對藥價越招越高，2004年3月底，全國13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)名起草了《關(guān)于請求終止藥品集中招標(biāo)采購工作的建議》，“上書”國務(wù)院，表示招標(biāo)后中標(biāo)藥品價格遠超市場批發(fā)商實際供應(yīng)價。
隨后，中央發(fā)布了一系列文件，逐步取消藥品加成。但這些措施并未觸及藥價虛高的根本環(huán)節(jié)“帶金銷售”。福建省醫(yī)療保障局前局長詹積富在主導(dǎo)三明醫(yī)改前曾摸底藥價，省級集采藥價是出廠價的幾倍甚至幾十倍，差額的主要來源是醫(yī)院的處方回扣(30%)、醫(yī)藥代表推銷費(20%)、外省到票公司的倒票費(10%)。
此時藥品的實際售價和生產(chǎn)成本之間幾乎不成正比。據(jù)《中國新聞周刊》獲得的一份內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，抗精神分裂癥藥物奧氮平2020年的生產(chǎn)成本僅為0.5元/片，包括主輔料、包材、人員、質(zhì)檢和全部其他成本，遠低于2019年第一批帶量采購擴圍時的最低中標(biāo)價2.48元/片，不到原研藥公司美國禮來報價6.74元/片的7%。
試水“帶量采購”
“帶量銷售是摧毀帶金銷售的利器。要讓醫(yī)藥企業(yè)改變路徑依賴，必須提供新路徑，帶量采購后，自然不需要銷售推廣，也就沒有帶金銷售了。”前述國家醫(yī)保局官員表示。
始于2012年的三明醫(yī)改被稱為帶量采購的1.0版本，由醫(yī)保的最大支付方——三明市醫(yī)療保障基金管理中心來主導(dǎo)，將原來分散在集采中心、醫(yī)院和醫(yī)保的買藥、用藥、付費環(huán)節(jié)集中管理，全程監(jiān)管藥品的流通和使用。誰買單誰更有動力控費。同時提高醫(yī)療服務(wù)付費價格，優(yōu)化薪酬，使醫(yī)生收入與藥品、耗材費用脫鉤。
三明醫(yī)改有其自身的緊迫性。改革前醫(yī)保穿底，2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支超過1.4億元，醫(yī)?；鹎犯度?2家公立醫(yī)院藥費1700多萬元。醫(yī)改后，到2014年底，三明市醫(yī)保結(jié)余8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，全市縣級以上公立醫(yī)院人均住院藥費不到全省平均水平的一半。
不過，三明醫(yī)改中“以量換價、預(yù)付貨款、唯低價獨家中標(biāo)”在帶來成效的同時也引發(fā)了質(zhì)疑。此外，當(dāng)時全國還沒有推行“仿制藥一致性評價”，缺少確保藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用等方面的配套措施。
自2010年起，上海開始的試點藥品集中采購，被業(yè)內(nèi)稱之為“帶量采購2.0版”。“拋開質(zhì)量談價格的風(fēng)險是很大的。”龔波介紹說，上海摸索建立了一套質(zhì)量綜合評價指標(biāo)，他自嘲是“土法一致性評價”，共7個指標(biāo)，涵蓋了生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模、環(huán)評情況、質(zhì)量認證、內(nèi)控指標(biāo)、實驗室檢測等環(huán)節(jié)，規(guī)定至少滿足5項指標(biāo)才可入圍參與競價，進口原研藥企與仿制藥同場競爭，價低者中標(biāo)。
據(jù)龔波回憶，當(dāng)時最大的困難，是沒有國家權(quán)威的一致性評價作為質(zhì)量門檻，監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要經(jīng)得起考驗，就要做大量的工作，一個藥品一個藥品地去制定標(biāo)準(zhǔn)。以內(nèi)控指標(biāo)為例，前期他們通過挨家詢問藥企，確定一種藥物生產(chǎn)工藝的幾十項國家標(biāo)準(zhǔn)中有哪些是對質(zhì)量影響最大的，再請臨床、藥學(xué)專家座談，挑選出三四項寫進標(biāo)書。
“藥監(jiān)部門提醒我們，藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，也是檢驗出來的，給了我們近紅外光譜監(jiān)測儀器。”龔波解釋說，藥企中標(biāo)后，按承諾提供6個連續(xù)批號到藥檢所建立近紅外光譜模型，實行批批檢驗，而此前，只有血液制品才有這樣的檢測規(guī)格。
要想進行“帶量采購”，還需要精準(zhǔn)掌握醫(yī)院的需求量和企業(yè)的實際供應(yīng)量。當(dāng)時的省級網(wǎng)絡(luò)招采平臺只負責(zé)登記、發(fā)布采購信息，實際上哪家醫(yī)療機構(gòu)買了多少、價格高低等具體信息并未強制要求在網(wǎng)上公示，出于利益需求和制度缺失等原因，漏報、少報、多報的現(xiàn)象都存在，沒有準(zhǔn)確的信息，就無法做出正確決策，“定量”多少才能既做到降價、又保證醫(yī)療機構(gòu)能用完? 上一頁 1 2 下一頁
