浙江杭州的王女士在投保后，被確診身患乳腺癌，但等她向保險公司申請理賠時，卻收到了拒賠通知書。
“切除乳房的手術(shù)給我?guī)砹司薮蟮纳硇耐纯啵ｋU公司不履行合同義務(wù)更使我的處境雪上加霜。”王女士決定向法院提起訴訟。
日前，經(jīng)杭州市西湖區(qū)人民法院一審和杭州市中級人民法院二審，案子判了。
買了防癌險 得了癌癥卻遭拒賠
2018年3月，王女士通過代理人在某保險公司投保女性健康險1份，保險責(zé)任為“意外身故20萬，乳腺癌10萬，其他婦科癌8萬，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤住院津貼100元/天，保費為385元，保險期限為1年”。
王女士既是投保人，也是被保險人，她當場通過微信向代理人支付了保費385元，代理人向王女士確認投保成功。
2018年9月，王女士被確診為(右乳)乳腺中級別導(dǎo)管內(nèi)癌，醫(yī)院建議切除整個右乳。10月，王女士在醫(yī)院接受了切除手術(shù)，其間共住院20天。
手術(shù)后，王女士向保險公司申請理賠，然而，保險公司在2018年11月2日出具拒賠通知書，其認為王女士所患屬于原位癌，未達到給付條件，拒絕支付保險金。
雙方爭議：王女士所患癌癥是否在免責(zé)范圍內(nèi)
2019年2月，王女士向西湖區(qū)法院提起訴訟。
王女士認為，整個投保過程由保險代理人在線上完成，雖然保險公司提供的格式合同有排除“原位癌”條款，但她從未收到任何保險條款和簽訂任何投保須知，保險公司也從沒告知她免責(zé)聲明。
保險合同作為格式合同，保險公司未向其提醒注意和詳細說明，且免除保險人依法應(yīng)當承擔的義務(wù)或者加重投保人責(zé)任的條款應(yīng)屬無效。
同時，該保險最顯著的保障之一就是“乳腺癌”，對于一般的投保人，并不明確“乳腺癌”與“原位癌”的差異，保險公司所謂的“原位癌”也沒有在醫(yī)學(xué)中被廣泛采納，醫(yī)療機構(gòu)確認王女士患有“右乳腺癌”，應(yīng)當在本保險保障范圍之內(nèi)。
被告保險公司則答辯說，原位癌不算真正的癌癥，且王女士投保頁面中明確保險責(zé)任范圍“2.乳腺癌保險……上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病屬原位癌，不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，因此不應(yīng)支付保險金。
法院：免責(zé)條款無效，要賠！
法院經(jīng)審理認為，保險公司以原位癌不屬于其承保范圍為由拒絕賠償，但對于何為原位癌，原位癌與其承保的癌癥有何區(qū)別，投保人所患疾病是否屬于原位癌的解釋權(quán)歸屬等問題，保險公司在王女士投保時均未向其解釋、說明。
且投保人投保案涉險種的目的就是緩解患癌之后巨額醫(yī)療費的資金壓力，而該免責(zé)條款系格式條款，排除了王女士的主要權(quán)利，因此該免責(zé)條款無效。
現(xiàn)經(jīng)西湖法院一審和杭州中院二審，最終判決保險公司支付王女士保險金10萬元和相應(yīng)住院津貼，并賠償利息損失。
什么是原位癌？
乳腺癌根據(jù)組織侵犯的情況，分為乳腺原位癌、乳腺浸潤癌和乳腺轉(zhuǎn)移性癌。
1.乳腺原位癌是指腫瘤侵犯局限于乳腺的小葉或乳導(dǎo)管，并沒有侵犯周邊的腺體和導(dǎo)管，屬于早期乳腺癌。治療上也可以單純地切除乳房，或者進行保乳手術(shù)。
2.浸潤性乳腺癌是指腫瘤突破了原發(fā)部位，侵犯了周圍的腺體或者導(dǎo)管及其組織。一般要采取改良根治術(shù)。
3.轉(zhuǎn)移性乳腺癌是指腫瘤已經(jīng)突破了乳腺，侵犯到了腋窩或者是其他的器官組織，絕大部分是以淋巴轉(zhuǎn)移為主，而遠處的轉(zhuǎn)移以肺和骨轉(zhuǎn)移為主。
一年期重疾險越來越多
為什么大多把原位癌排除在外?
與傳統(tǒng)的長期重疾險相比，一年期重疾險保障病種更多，而且保費更低，大多數(shù)一年只需數(shù)百元。
因為傳統(tǒng)的長期重疾險，普遍繳費周期長、保費高，很多人很難拿出大筆資金來購買，而短期重疾險剛好可以滿足這方面的需求。這類產(chǎn)品只在網(wǎng)上銷售，營銷成本低，更符合年輕人的購買習(xí)慣，所以一經(jīng)推出，受到很多年輕人的歡迎。
樹蘭(杭州)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任牟海波說，人們之所以覺得癌癥兇險，是因為癌癥細胞會轉(zhuǎn)移擴散，而原位癌是非常早期的階段，尚不具有擴散能力，理論上手術(shù)切除后就得到治愈，所以很多保險公司就會把原位癌區(qū)別于一般的癌癥。但原位癌如果不及時治療，很大概率還是會擴散的。
法官提醒
購買保險本身是一種對未來不確定風(fēng)險進行保障的良好手段，但需要注意的是，保險公司的保險合同多是格式合同，里面通常會設(shè)置“免責(zé)條款”。
作為保險公司，在受理投保時，要對“免責(zé)條款”進行充分、明確的說明，使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。
投保人在投保之前，一定要先弄清楚哪些是責(zé)任免除，自己保的險種都包括對哪些事故的賠償。只有這樣，才不會在發(fā)生事故之后，還不清楚到底能不能得到保險公司的賠償。
多數(shù)投保人都對醫(yī)療保險的保險責(zé)任有簡單的了解，但對其除外責(zé)任卻知之甚少。有些健康險并不能覆蓋投保人產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用。為避免日后產(chǎn)生不必要的糾紛，投保人應(yīng)了解保險合同中明確列示的除外責(zé)任。
